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審理醫療糾紛案件的幾點建議
瀏覽:1587次    時間:2014年1月21日

審理醫療糾紛案件的幾點建議

作者:關宇宇  

    近年來,隨著醫療科技水平和人民生活水平的提高、醫療組織規模的擴展、患者就醫人數的增加,醫患糾紛案件逐年上升,成為社會關注的熱點,也是現階段法院審判工作的難點。公正、高效審理此類案件,既有利于促進醫療科學的進步與發展,也有利于保障患者的合法權益得到實現。
    一、現階段醫療糾紛案件的基本態勢主要體現以下幾個方面。

    1.醫療糾紛類型多樣

    從審判實踐看,醫療糾紛涵蓋了醫療行為引發的糾紛和非醫療行為引發的糾紛。因醫療行為引發的糾紛包括:患者認為醫療機構誤診誤治的;患者認為醫療機構采取的醫療措施不當的;患者認為醫療機構治療不及時的;患者認為手術不當或手術錯誤的;因藥物損害發生的等。非醫療行為引發的糾紛包括:患者認為醫療機構沒有履行告知義務的;診治過程中輸血或使用血液制品感染病毒引發的;患者認為護理不當的;醫學美容、整形等發生的;因醫療用具存在產品缺陷引發的;患者認為醫療機構管理不善、未按規定標準收費、涂改病歷資料而引發的;醫療機構起訴要求患者按照醫療服務合同支付醫療費的等。其中,有些糾紛包含多種原因,呈復合狀態。

    2.法律適用不統一

    幾年來,醫療糾紛案件法律適用“二元化”的現象一直未能得以統一,特別是對“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛”確定賠償項目和賠償標準時,是適用人身損害賠償司法解釋,還是參照《醫療事故處理條例》,存在認識上的分歧。此外,還有醫療賠償案件是否適用公平責任原則等法律適用問題。在這些法律適用問題的背后,隱藏著民事法律普遍性和醫療服務特殊性,保護患者合法權益與促進醫學科學進步等諸多矛盾。

    3.案件審理周期長

    由于醫療糾紛案件經常涉及專業性知識,需要通過鑒定甚至重新鑒定、再次鑒定才能解決。受鑒定因素制約,人民法院審理這類案件不得不辦理審限中止等手續,以致醫療糾紛案件特別是醫療賠償案件的審理周期明顯超過其他民事案件。

    4.雙方當事人矛盾尖銳

    醫療糾紛往往在患者出現傷亡的情況下產生,由于患者或其親屬情緒波動較大,加之與醫療機構的溝通不暢,容易引發矛盾或導致矛盾激化,糾紛升級,甚至引發圍攻醫院、傷害醫生的惡性事件。另一方面,進入訴訟程序后,醫患雙方當事人之間的對立情緒突出,人民法院在審理這類案件時,化解矛盾、平息糾紛、維護穩定的工作難度要大于其他民事案件。

    二、審理醫療糾紛案件遇到的問題

    1.醫患雙方不申請醫療事故鑒定如何處理。最高院《民事訴訟證據若干規定》明確醫療損害賠償案件實行舉證責任倒置。我們認為醫療糾紛實行舉證倒置并不是所有的證據都倒置。患者對于有無醫患關系、有無損害后果負有舉證證明義務,醫療機構就醫療行為有無過錯、過錯行為與損害結果有無因果關系進行舉證。一般情況下案件訴來法院之前醫患關系已十分緊張,案件受理后常常是各執己見,原告認為傷害是醫院誤診誤治造成,用不著醫療事故鑒定。醫方否認醫療行為存在過錯,不同意申請醫療事故技術鑒定,認為同意鑒定就等于承認原告的請求。還因為每件鑒定費都有醫院預交,構成醫療事故畢竟少數,付出的鑒定費無法收回,不同意交鑒定費。我們認為醫療事故技術鑒定鑒定的是醫療行為有無過錯,行為與損害后果有無因果關系,這正是醫療機構應當予以證明的,醫療機構負有證明責任。遇到這種情況,應該盡量說服醫療機構提起申請,并以書面形式期限醫方預交鑒定費,明確告知醫方在規定時間內不預交鑒定費視為舉證不能。目前為止,沒有出現醫院不予配合的情況。

    2.術前談話書上簽字不實與損害事實之間有無因果關系。對此一種意見認為:患者本人生前從未提出過異議,說明本人是同意手術的,再說無證據證明是醫生模仿家屬簽字,當時到底是誰以家屬名義簽的字原告方應該知道,簽字時醫生無法清楚簽字人的身份。如果要求簽字人出示了身份證明后再準予簽字顯然不合情理,據此認為簽字不簽字與損害結果之間無因果關系,醫院不應承擔過錯責任。

    另一種觀點是病案由院方保管,院方應保證病案的真實性。術前談話書簽字不實,應分清兩種情況,如是在急救情況下立即手術,有可能簽字人不是患者的近親屬。在急救情況下要求醫生驗明家屬的身份太苛刻。如果是住院病人定期做手術,必須確保術前談話書的客觀真實。因為手術是件大事,術前談話是醫生應當履行的告知義務,告知做什么手術,術中、術后可能出現的情況等。患者只有在知情的前提下簽字才是真實意思表示,若簽字不實最起碼表明醫生術前談話的對象不是患者或者患者的家屬,那么如何保證患者的知情權呢,因此從保護患者知情權的角度講,醫方有過錯應該承擔賠償責任。

    3.醫療器械發生質量問題應否追加生產廠家、經銷商為被告。醫療器械質量問題占醫療糾紛案件很高比例。碰到這類糾紛,醫方要求追加生產廠家、經銷商為被告參加訴訟,理由是醫院只對醫療器械進貨渠道負責,對醫療器械質量不負責任,由產品銷售商負責。而患者往往不同意,認為醫院與產品銷售商的問題與患者無關,醫院有賠付能力,追加當事人只會影響審結期限。我們意見是基于醫患關系的相對性,追加當事人應當尊重原告的意見,是否追加當事人原告有選擇權,因為醫患關系的雙方是原、被告,醫方與醫療器械生產廠家銷售商之間是另一法律關系,如果確系醫療器械質量有問題,醫方在賠付之后有追償的權利。生產廠家、銷售商不是醫療糾紛案件的必須共同參加的當事人。不必作為當事人參加訴訟。

    4.原告堅持要求醫療事故鑒定人員出庭質證,鑒定人員出于主觀原因或客觀原因不到庭質證,法官如何認定醫療事故技術鑒定結論。最高院《民事證據規則若干規定》明確鑒定結論屬于證據,應當當庭進行質證,原告請求于法有據,而鑒定人員出庭接受質證顯然難以做到,一是鑒定人員的確定,二是以個人名義還是組織名義出庭,三是出庭次數過頻是否現實。有關部門對此問題應出臺相關規定予以解決,以規范實務操作。

    5.醫患關系中的患者是否屬于消費者的問題。此問題一直受社會輿論、媒體關注,學術界也頗有爭論。我們傾向于醫患關系不屬于消費服務關系,但至今未有明確定論。

    三、處理醫療糾紛的對策和建議

    作為社會問題之一的醫療糾紛,是在多種因素的共同作用下形成的。為了妥善處理醫療糾紛,構建和諧的醫患關系,需要建立積極的糾紛預防機制,從源頭上控制糾紛的發生;加大對糾紛的處置力度,認真采取補救措施;完善醫療糾紛鑒定制度,保證醫療事故技術鑒定工作的中立性;拓寬糾紛解決渠道,探索建立多元化的糾紛解決機制等。就法院民事審判工作而言,可以從以下幾個方面著眼和入手。

    1.確認“醫”和“法”的關系

    我國學者陳(左更右生)也精辟地指出,醫與法都在追求結果的確定性,但是兩者的方式不同。在各自宗旨的實現機制中,法是用一般約束具體,醫是用一般認識具體。在處理個案時,法律規范是一個適用過程,醫學規范是一個適應過程。因此,在法的領域,法理上可以假定對任何具體糾紛都可以作出法律上是正確的判決;而在醫的領域,無論醫術多么高明、醫生多么努力,醫學理論也不能假定對具體患者的診斷都會正確、對具體疾病的治療都有效果。所以,當用法律評價和規范醫療活動時,只能要求行醫者在醫療過程中盡責,而不能要求其醫療結果正確。這些論述對正確妥善處理醫療糾紛案件具有一定的借鑒意義。

    2.實行專業化審判,合理參與鑒定工作

    實行專業化審判,是把“醫”和“法”有機結合起來,不斷提高審理醫療糾紛案件質量和效率的有效途徑。從現狀看,多數中級法院和大部分基層法院在民事審判庭內設立了專門審判醫療糾紛案件的專業合議庭或主審法官,一些法院注重發揮人民陪審員中的醫學專家的作用,有的法院還嘗試由具有法官資格的法醫參與合議庭,取得了較好的效果。針對醫療糾紛案件的特點,有必要在推行和深化專業化審判上下功夫,還有必要在主審法官參與鑒定程序、監督鑒定工作上下功夫,通過旁聽鑒定過程和與醫學專家探討,有利于更多地掌握醫學知識,更加準確地掌握案情,更加做到“兩個效果”的統一。

    3.強化訴訟調解,推進訴調對接

    相對于其他民事案件,醫療糾紛案件更難處理,也就更應強調調解。在民事法官的不懈努力下,醫療糾紛案件的調解撤訴率呈現出良好的勢頭。近來,一些基層法院對醫療糾紛案件創新調解機制,推出了訴前先調解、立案先鑒定等新舉措,反響較好。同時,近幾年來,全省法院大力開展“訴調對接”工作,積極參與大調解機制的構建,取得了突出的成效。將醫療糾紛案件納入“訴調對接”的范圍,是今后工作的重點之一。在這方面有很多工作要做。

    4.建議制定醫療爭議處理法

    將醫患雙方的權利與義務等內容納入其中,統一醫療損害賠償項目和計算方法。現行《醫療事故處理條例》對醫療事故的界定范圍,沒有包括全部醫療民事侵權范圍。為此,最高人民法院又出臺《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》,規定“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定” 。這樣一來,醫療糾紛被人為劃分為由“醫療事故引起的”和由“醫療事故以外的原因引起的”兩類,造成處理醫療糾紛案件的“二元化”現象,醫療糾紛案件的鑒定也隨之“二元化”——醫學會的醫療事故技術鑒定和法醫的司法鑒定,醫療糾紛的處理因此復雜化。

    《醫療事故處理條例》規定的醫療損害賠償項目較少,賠償標準、數額較低。相比之下,最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對人身損害賠償的規定,項目較多、賠償標準也較高。如果以“醫療事故以外的原因”為由提起訴訟,并要求按照民法通則以及上述司法解釋賠償,就可以得到高得多的賠償。在實踐中,不以醫療事故的案由提起訴訟,已經成為一些患者和醫院的共同選擇。患者可以獲得更多賠償金,而醫院則可避免因醫療事故而受到行政處罰。這使得《醫療事故處理條例》的規定形同虛設。

    5.應當盡快組織制定醫療爭議處理法

    將醫患雙方的權利與義務、醫療過錯鑒定,以及醫療損害賠償歸責原則、項目和計算方法等內容納入其中。

    6.建立統一的醫療過錯鑒定制度

    將醫療事故鑒定調整為醫療過錯鑒定,即醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的行為。

    人民法院通過積極開展工作,充分發揮審判的社會職能,對于規范醫療行為能夠起到積極的作用。一些法院針對審理案件中發現的不規范醫療行為發出司法建議,得到了衛生行政主管部門的重視并加強了行政管理。由此可見,在依法辦案的基礎上再多做一點工作,就可以取得更好的效果,也能夠更好地為人民服務。

    (作者系沈陽市鐵西區人民法院民一庭審判員)

 
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