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“跌倒”是否屬于“意外傷害”引發爭議 專業術語含義不明 保險公司被判敗訴
來自:人民法院報    瀏覽:1504次    時間:2014年5月10日
本報訊  投保人購買意外傷害險后路邊跌倒昏迷,后經搶救無效死亡。保險公司以“意外死亡”并非“意外傷害死亡”為由拒賠,在一審法院判決保險公司敗訴后,又提起上訴。在二審中,保險公司以與保險受益人達成和解協議為由,向法院申請撤回上訴。

    5月8日,江蘇省南通市中級人民法院對這起保險合同糾紛案作出民事終審裁定,準許保險公司撤回上訴。

    2012年7月2日,王某向南通某人壽保險公司投保意外傷害保險,保險期間為一年,意外傷害身故保險金額為7萬元。責任免除部分約定,因疾病導致被保險人身故的,保險公司不承擔給付保險金的責任。保險條款對于“意外傷害”的含義未有說明。

    2012年12月21日,王某在鄉村路邊倒地昏迷,后經醫院搶救無效死亡。醫院病史記載中未說明死亡原因。公安機關調查結論認為,王某系意外死亡。醫院及公安部門出具的死亡醫學證明書及居民死亡殯葬證上載明的死亡原因均為摔傷。

    王某死后第三天,保險公司要求對王某進行死因鑒定,但被王某家人拒絕。在之后的理賠過程中,保險公司以王某的意外死亡不屬于意外傷害身故保險責任范圍為由,拒絕理賠。保險受益人吳女士、小王遂訴至南通市通州區人民法院。

    通州區法院審理認為,保險公司在保險合同中并未對“意外傷害”的含義作出解釋,按照公眾日常生活中經常使用的詞匯并且具有的通行認知,極易將“意外傷害死亡”與“意外死亡”、“意外身故”的概念互相混同,故應對被告保險公司作出不利的解釋。同時,醫院及公安部門出具的死亡醫學證明書及居民死亡殯葬證上載明的死亡原因均為摔傷,被告保險公司推定王某為非意外傷害死亡,證據不足。

    另外,按照農村風俗,王某死后第三天為下殮安葬之日,在眾多親朋好友共同吊唁死者的情況下,被告保險公司要求將尸體進行解剖檢驗,有違風俗人情。

    綜上,通州區法院遂判決被告保險公司給付原告保險金7萬元。 

    一審判決后,被告保險公司不服一審判決,向南通市中級人民法院提起上訴。(顧建兵  金永南) 

    ■法官提醒■

    保險人對專業術語有嚴格說明義務

    “保險業中專業術語的概念與日常生活中普通人的理解可能大相徑庭,往往導致保險糾紛的發生。”據該案一審承辦法官施佳介紹,近幾年來,保險業得到迅速發展,消費者可選擇的險種越來越豐富,但保險合同糾紛呈上升趨勢,主要原因在于保險公司對保險專業術語規定不夠明確,對免責事由解釋不夠充分。

    “在司法實踐中,絕大多數保險合同為格式合同,保險條款均是保險人經過反復研究和慎重考慮而事先予以印制的,因而合同中存在大量投保人和其他不具有保險專業知識的群體所無法充分理解的保險術語和概念,故相關司法解釋賦予了保險人嚴格的說明義務。”施佳介紹說,在保險人未盡說明義務、相關概念術語與投保人產生爭議的情況下,應作對保險人不利的解釋。本案中,保險公司在保險合同中并未對“意外傷害”的含義作出解釋,故法院判決保險公司在保額內全額賠付。
 
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